Online Diyet Başvuru Formu

Online Diyet Başvuru Formu

*** ÖNEMLİ -> Erkekler, hamileler ve 15 aydan küçük bebeği olan emziren annelerle çalışmıyorum.
*Başlanılan süreç için ücret iadesi yapılmamaktadır.

Adınız Soyadınız

Telefon Numaranız

Email Adresiniz

Yaşadığınız Şehir *

Mesleğiniz *

Çalışıyorsanız Gün Ve Saatleriniz *

Medeni Durumunuz *

Varsa Çocuklarınızın Sayısı ve Yaşları *

Yaşınız *

Boyunuz *

Kilonuz * (Tam kilonuzu yazınız.Örneğin: 83.6)

Bugüne kadar en fazla ve en az kaç kilo oldunuz? *

Hedeflediğiniz kilo nedir ve ne kadar sürede bu kiloya ulaşmayı hedefliyorsunuz? *

Bel Çevresi Ölçümü (Belinizin en ince bölgesinden ölçünüz)

Daha önce bir diyetisyen kontrolünde diyet yaptınız mı? Yaptıysanız ne kadar sürdü? Kaç kilo verdiniz? *

Karatay diyeti,glutensiz beslenme,ketojenik diyet,herbalife,detox suları vb. uygulamalar yaptınız mı? Uyguladıysanız hangilerini ne kadar süre uyguladınız ve kaç kilo verdiniz? *

Bir hastalığınız var mı?(Kalp-Damar Hastalıkları,Diyabet,Hipertansiyon,Böbrek Hastalıkları,Mide Rahatsızlıkları,Hormonal Sorunlar gibi) Var ise ne kadar süredir devam ediyor? *

Süreki kullandığınız ilaç/ilaçlar var mı? Var ise isimlerini yazınız. *

Daha önce spor/egzersiz yaptınız mı? Yaptıysanız hangi spor/egzersizi yaptınız ve ne kadar süre yaptınız? *

Uykunuz düzenli midir? Kaçta yatıp kaçta kalkıyorsunuz? *

Kahvaltı yapıyor musunuz? Evet ise saati nedir? Ve genellikle neler yiyorsunuz? *

Öğle yemeği yiyor musunuz? Evet ise saati nedir? Ve genellikle neler yiyorsunuz? *

Akşam yemeği yiyor musunuz? Evet ise saati nedir? Sofranızda her gün çorba bulunuyor mu,kaç çeşit yemek bulunuyor? *

Paketli abur cuburları tüketiyor musunuz? Tüketiyorsanız sıklığı nedir? *

Aşağıdaki yiyecek ve içeceklerle aranız nasıldır? * Cevabınızı her bir ürün için karşısındaki kutucakları size uygun olarak doldurun...

Kötü İyi Çok İyi
Meyve
Yumurta
Süt
Yoğurt
Peynir

Her öğünde ekmek tüketiyor musunuz? Tüketiyorsanız hangi öğünlerde kaç dilim yiyorsunuz ve hangi ekmeği tercih ediyorsunuz(Beyaz ekmek,Tam buğday ekmeği,lavaş vb) *

Yemediğiniz veya yediğinizde size rahatsızlık veren yiyecek/içecekler var mı? *

Günlük ne kadar su içiyorsunuz? *

Günlük kaç bardak çay, kahve tüketiyorsunuz? Şekerli mi içiyorsunuz? *

Sizce kilonuzun sebebi nedir? *

Bana nasıl ulaştınız? (Benimle diyet yapan bir tanıdığınız tavsiyesiyle ulaşıyorsanız ad soyadını yazınız) *

Bunların dışında eklemek istedikleriniz varsa yazınız.